Publicado en Diario La Ley el 2 de abril de 2019.

Carmen Escriche Monzón y José Domingo Monforte. Abogados especializados en Responsabilidad Civil. 

El punto de partida y base de estas reflexiones es el artículo  4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Regula el reintegro de los gastos médicos, estableciendo que en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquel, y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.

La doctrina jurisprudencial interpreta dicho precepto (al igual que lo hizo en relación con el art. 5.3 del Real Decreto 63/95, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud) y concentra en cuatro los condicionantes para la estimación de la pretensión. Dos positivos: que se trate de urgencia inmediata, y que sea de carácter vital. Y los otros dos negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el acto no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción.

Requisitos que son matizados e interpretados por la doctrina de la Sala Cuarta del Tribunal Supremo. Y así la Sentencia del Tribunal Supremo de 20 octubre de 2003 establece los parámetros (que se han seguido y adoptado de forma reiterada con posterioridad) sobre el concepto de urgencia vital. Considera que tiene dos acepciones, el “perteneciente o relativo a la vida” y el de “suma importancia o transcendencia”, declarando que el sentido hermenéutico del concepto “urgencia vital” ha de interpretarse de forma amplia, ya que si el autor de la norma hubiera querido restringirlo a los supuestos de riesgos de pérdida de la vida lo hubiera expresado así o con términos como “peligro inminente de muerte”, cosa que no hizo, y en consecuencia, entiende que hay que interpretar la urgencia vital conforme a la segunda de las acepciones “referida a la suma importancia o trascendencia, de modo que se incluyan los riesgos de pérdida de la función de órganos importantes, entre los que no cabe duda, se halla la posibilidad de pérdida de funcionalidad de los ojos. Interpretación gramatical que encuentra precedentes en la doctrina de esta Sala. Así la sentencia de 24 de enero de 1997, citando otras anteriores de la Sala, señalaba que “no toda urgencia es vital, sino únicamente aquella que es más intensa y extremada, y que se caracteriza fundamentalmente y en los más de los casos, porque en ella está en riesgo la vida del afectado. Expresiones que no circunscriben la urgencia vital, en todo caso, a un peligro de riesgo para la vida. En el estado actual de la protección social en materia sanitaria, derivado del mandato constitucional del derecho de protección a la salud (art. 43.1 CE) no permite una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa.”

Podemos concluir que se ha evolucionado hacía la mejora y beneficio en la salud, ante el riesgo de agravación y compromiso serio y transcendente de ésta. Ahora bien, se precisa que se haya producido la prestación médica por terceros, o sea posible reclamarla para que se declare la obligación de abono que no de reembolso.

Entre los cuatro condicionantes jurisprudenciales antes relacionados no se encuentra el anticipo, aun cuando este requisito parece desprenderse del precepto al establecer  “se reembolsarán” lo que de suyo conlleva que previamente se hayan satisfecho para luego exigir su  reintegro, devolución o reembolso.

El propio término de urgencia sugiere la inmediatez de la prestación, pero hay supuestos de precariedad económica y ausencia de medios en los que el paciente se mantiene en situación de riesgo para su salud prolongadamente y se dan el resto de requisitos y condicionantes que la norma y la doctrina exigen (urgencia inmediata y de carácter vital e imposibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y no utilización abusiva o desviada de la excepción). Y es únicamente la situación económica lo que impide satisfacer una prestación médica, que produciría un beneficio en sus patologías y que la cartera social de servicios no incluye.

En estas situaciones de impotencia económica para asumir la medicina privada, siendo urgente, necesaria y ausente en la cartera, el paciente en dichas singulares circunstancias espera por imposibilidad económica, sin que desaparezca la urgencia y el riesgo para su salud que se asume ante la imposibilidad de afrontarlo. No podrá negársele el abono por no haberle reembolsado, esto nos lleva al absurdo.

La espera al pronunciamiento judicial de la pretensión de abono, en el caso de que sobreviva, no elimina el carácter de urgencia vital del tratamiento en la  interpretación del término, como ya hemos apuntalado jurisprudencialmente, no sólo como riesgo para la vida del paciente, sino también como de suma importancia o trascendencia para la vida. Otra interpretación supondría negar a perpetuidad la prestación que ofrece la medicina privada, aun siendo urgente, comprometida y necesaria y carente de alternativa en el sistema y cartera de la  Seguridad Social, lo que de suyo conlleva un choque directo y frontal  con el derecho de protección de la salud constitucionalmente garantizado en el de artículo 43 de la Constitución.

A ello se suma la regla interpretativa del artículo 3.1 del Código Civil, que exige a los poderes públicos la interpretación de las normas atendiendo al sentido de sus palabras, en relación con el contexto, los antecedentes históricos y legislativos, y la realidad social del tiempo en que han de ser aplicadas, atendiendo fundamentalmente al espíritu y finalidad de aquellas.

La finalidad de la norma es dar una completa protección a la salud, lo que se logra, generalmente, por el propio sistema social. Y cuando el sistema falla o no alcanza, siendo urgente vitalmente, no abusiva y necesaria , debe concederse el reembolso o su pago cuando puede efectivizarse con la declaración judicial y condena, si se mantiene el riesgo, necesidad y ausencia de alternativa en el Sistema Nacional de Salud.